Delirium tremens

Das Alkoholdelir (synonym: Delirium tremens (DT), Entzugsdelir) ist eine potentiell lebensbedrohliche akute Folge des chronischen Alkoholismus mit psychotischer und neurovegetativer Symptomatik. 3% der Bevölkerung sind alkoholkrank, 5% (3-15%) der Alkoholiker erleiden Delirien, 12 bis 23% der Delirkranken machen Rezidive durch. Der Spontanverlauf des unbehandelten Delirs ist selbstlimitierend mit einer spontanen Erholung nach 5 bis 7 Tagen, die Letalität des unbehandelten Delirs liegt bei 15%, unter optimaler Therapie bei 2%. Die klinische Symptomatik setzt sich aus psychotischen, neurologischen und autonomen Symptomen zusammen:

Definition und Klinik

1. Symptomgruppe des exogenen Reaktionstyps:

o Gedächtnisstörungen und Desorientiertheit

o motorische Unruhe, Übererregbarkeit und Schlafstörungen; bei schweren Verläufen Bewußtseinsstörungen, selten Koma

o affektive Störungen mit Heiterkeit oder Angst (Selbst- und Fremdgefährdung!)

o epileptische Anfälle bei 20 %, bevorzugt im anlaufenden Delir ("Prädelir")

2. Symptomgruppe der halluzinatorischen Psychose:

o Illusionäre Verkennungen mit Beziehung zum Alkohol (Pfleger sei der Kellner)

o optische und taktile Halluzinationen (Würmer, Käfer, kleine Elefanten auf der Haut)

o Suggestibilität (der Patient liest vom leeren Blatt ab, trinkt aus dem imaginären Glas)

3. Symptomgruppe der neurovegetativen Entgleisung:

o Fieber bis 38,5°C

o Hypertonie bis 180/110 mmHg

o Tachykardie

o profuse Hyperhidrose

o Tremor

Drei Schweregrade lassen sich unterscheiden:

1. Das unvollständige Delir (sog. "Prädelir", synonym Entzugssyndrom) bietet flüchtige, zumal abendliche Halluzinationen oder eine leichte und flüchtige vegetative Symptomatik mit Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Schwitzen und morgendlichem Tremor, zudem fakultativ hirnorganische Anfälle vom Grand mal-Typ.

2. Das vollständige Delir (Delirium tremens) zeigt Symptome des exogenen Reaktionstyps mit Bewußtseins-, affektiven und Orientierungsstörungen, Übererregbarkteit und Symptome der halluzinatorischen Psychose (illusionäre Verkennungen, optische und taktile Halluzinationen, Suggestibilität) und eine vegetative Entgleisung (Fieber, Hypertonie, Tachykardie, Hyperhidrose, Tremor).

3. Das lebensbedrohliche Delir macht 7% aller Delirien aus mit der Symptomatik des vollständigen Delirs und ist bestimmt von schweren, vor allem kardialen und pulmonalen Komplikationen und schweren Bewußtseinsstörungen. Eine andere Schweregradeinteilung ist der CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Sullivan et al. 1989).

Pathogenese

Das Alkoholdelir (DT) folgt der jahrelangen Aufnahme von 80-120 g reinem Alkohol täglich oder regelmäßigen Alkoholexzessen (sog. Quartalstrinken). Auslöser des DT ist in der Regel ein abrupter Alkoholentzug, gelegentlich ein nur milder Abfall des Alkoholspiegels, selten ein Alkoholexzess. Cave: 20-100% der Delirkranken bieten einen erhöhten Blutalkohol, meist Zeichen einer erfolglosen Selbstbehandlung mit Alkohol.
Die chronische Alkoholzufuhr führt im Organismus zu Kompensationsmechanismen, die im Alkoholentzug schädlich sind und die klinische Symptomatik erklären. Vereinfacht nach Rommelspacher et al. (1991) sind im Entzug die wichtigsten Mechanismen: Überaktivität des Glutamat-ergen Systems (symptomatische hirnorganische Anfälle), herunterregulierte GABA-erge Hemmung (Unruhe, Agitiertheit, hirnorganische Anfälle), Reduktion der Alpha-2-Rezeptoren (sympathische Überaktivität - "Noradrenalisturm" - mit Tachykardie, Hypertension, Tremor und Hyperhidrose), verzögert Vermehrung der Dopamin-ergen Rezeptoren (verzögert auftretende produktiv psychotische Symptomatik), cholinerge Insuffizienz (kognitive Defizite), vermehrte ADH-Sekretion (Flüssigkeitsretention, Hirnödem).

Diagnose

Die Diagnose des DT ist eine klinische, sie stützt sich auf Eigen- und Fremdanamnese, die exakte internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung und eine begranzte Zusatzdiagnostik:

Anamnese

Manchmal korrekte Angabe des Alkoholkonsums, häufig Dissimulation durch Patient und Angehörige
Verkehrsdelikte (Führerschein)?
Lebenssituation (Arbeitslosigkeit), berufliche Alkoholexposition?

Klinische Untersuchung

delirantes Syndrom (s.o.)
Foetur alcoholicus
Zeichen der Leberdysfunktion: Lebervergrößerung, Gerinnungsstörung, Ikterus u.a.
globale Muskelverschmächtigung und Stammfettsucht, faziale Teleangiektasien

Labor

hyperchrome Anämie; erhöhte Werte für Blutalkohol, Gamma-GT, S-GOT, S-GPT, alkalische Phosphatase, Gesamtstickstoff, Chlorid, Bilirubin, Kreatinin; CO₂-Erniedrigung

Zusatzdiagnostik

Röntgen-Thorax
EKG

Im Einzelfall erforderlich
bei initialen Anfällen, neurologischen Herdzeichen, Bewußtseinstörungen:

CCT (Trauma?)
MRT (Wernickeenzephalopathie?)
Liquor (Meningoenzephalitis?)
EEG (nach Anfall, nicht konvulsiver Status epilepticus?)

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose des Alkoholdelirs umfaßt Zustände mit "deliranter" Unruhe, produktiv-psychotischen Phänomenen und vegetativer Entgleisung:

Medikamentenentzugsdelir, Drogenentzug
pharmakogene (L-Dopa) und toxische Psychosen, anticholinerges Syndrom
floride schizophrene Psychose, Manie
Alkoholfolgeerkrankungen: Wernicke-Korsakow-Syndrom, Alkoholhalluzinose
Verwirrtheitszustände bei Hirnarteriosklerose
posttraumatische Durchgangssyndrome (Hirnkontusion, subdurales Hämatom nach initialem Anfall oder Sturz in der Alkoholintoxikation)
posthypoxische, posthypoglykämische Durchgangssyndrome
metabolische (hepatische) und endokrine (hyperthyreote) Enzephalopathien
epileptisches Durchgangssyndrom, nicht konvulsiver Status epilepticus
Entzündungen des ZNS: bakterielle Meningitis und Enzephalitis (cave: verminderte Infektabwehr mit atypischen Verläufen, z.B. apurulente Pneumokokkenmeningitis)

Komplikationen

Die Multimorbidität des Alkoholkranken bedingt eine hohe Rate von Komplikationen:

Pneumonie
Herzrhythmusstörungen
Kreislaufschock
Hypertonus
hepatisches Koma
Niereninsuffizienz
Pankreatitis
Rhabdomyolyse
Multi-Organversagen.

Vorbestehende Leberschäden sind besonders zu beachten mit Gerinnungsstörungen, portaler Hypertension. Es besteht die Gefahr der Entgleisung einer portalen Hypertension mit Aszitesbildung und metabolischer Alkalose, Ösophagus- und Fundusvarizenblutung. Eine akute Pankreatitis ist bei chronischer Vorschädigung im Delir leicht zu übersehen, es drohen Schock und Multiorganversagen.

Therapie

ambulant / stationär
Die Mehrzahl der Alkoholentzüge erfolgt ambulant, in einem großen Teil ohne ärztliche Hilfe. Patienten mit manifesten Entzugssymptomen (unvollständiges Delir, "Prädelir") sind stationär zu behandeln, Kranke mit manifesten vollständigen Delirien auf der Intensivstation.

Vorgehen bei der Aufnahme

Kontrolle und Stabilisierung der Vitalfunktionen
sicherer venöser Zugang, Blutentnahme, ggfs.Drogenskreening aus dem Urin
internistische und exakte neurologische Untersuchung
Eigenanamnese - soweit möglich, Fremdanamnese (cave: Dissimulation)
Vit. B1 50-100 mg i.m., erst dann glukosehaltige Infusionslösungen

bei besonderer Indikation

initiale Sedierung (cave: kumulative Sedierung bei erhöhtem Blutalkohol)

allgemeine Therapiemaßnahmen

ruhige, gut beleuchtete Umgebung wegen Unruhe, Desorientierung und Angst
Benutzung von Handfesseln auf ein Minimum beschränken
bis 4000 ml Flüssigkeitszufuhr pro Tag unter ZVD-Kontrolle
exakte Bilanzierung, ZVD, Bettwaage (inadäquate ADH-Sekretion möglich)
Zufuhr von Mg und Spurenelementen
Hypokaliämie häufig, wohl nur Epiphänomen, adäquate Zufuhr
Hyponatriämie, falls vorhanden, nur langsam ausgleichen wegen Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse (Steigerung des Na-Spiegels maximal 0,6 mmol/h)
Vitamin B1-Mangel bei 50% der Alkoholiker, Gefahr der Wernicke-Enzephalopathie, nach initaler B1-Gabe i.m. (s.o.) 50-100 mg/Tag p.o., zusätzlich Vit B6
Symptomatische Behandlung von Komplikationen

Medikamente

Die Medikation zur Behandlung des Alkoholdelirs sollte sedieren ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen, die epileptische Krampfschwelle erhöhen, die autonome Überaktivität dämpfen und antipsychotisch wirksam sein, ohne wesentliche Nebenwirkungen zu entwickeln. Da keine Einzelsubstanz alle Anforderungen erfüllt, sind Kombinationstherapien möglich. Verschiedene Individuen benötigen höchst unterschiedliche Dosen.

Alkohol selbst ist unwirksam, wenn ein manifestes Delir erst einmal ausgebrochen ist: "point of no return". Von seinem Einsatz wird dringend abgeraten ().

Die in Tabelle 1 dargestellte Eskalationstherapie des Alkoholdelirs ist aus der täglichen Praxis der Autoren erwachsen.

Kontrollierte Studien liegen vor für Benzodiazepine (), Clomethiazol ), Carbamzepin () und Clonidin (), in der Regel wurden aber Alkoholentzugssyndrome beschrieben. Die Behandlung des unvollständigen Delirs (synonym Entzugssyndrom) ist mit oralen Gaben von Carbamazepin, Benzodiazepinen oder Clomethiazol leicht durchzuführen, letzteres ist bei Patienten mit pulmonalen Erkrankungen nicht anzuwenden.

Das manifeste (vollständige) DT kann p.o. mit einem Benzodiazepin oder mit Clomethiazol allein behandelt werden.

Wir empfehlen die orale Kombinationstherapie einer GABA-ergen Substanz (Benzodiazepin oder Clomethiazol) mit einem Neuroleptikum. Beim sehr schweren, lebensbedrohlichen Delir reicht die orale Behandlung nicht aus, eine intravenöse Kombinationstherapie ist sinnvoll ().

Intravenöses Diazepam oder Midazolam kann mit Haloperidol oder Dihydrobenzperidol kombiniert werden ().

Die parenterale Delirtherapie ist obligatorisch auf der Intensivstation durchzuführen. Supplementär wird Clonidin i.v. eingesetzt, um die sympathikotone Überaktivität zu dämpfen.

Weiteres Vorgehen

Die medizinische Prognose des DT ist mit einer Letalität von ca. 2% relativ günstig. Nur 10-20 % aller Delirpatienten bleiben nach dem Delir alkoholabstinent. Eine längerfrisige Entwöhnung ist immer anzustreben. Der Einsatz einer anti-craving-Substanz, z. B. Acamprosat, ist bei glaubhaft zur Abstinenz bereiten Patienten zu erwägen.

Tabelle 1
Spezifische Behandlung von Alkoholentzugssyndrom und Alkoholdelir
(nach Schuchardt und Hacke 2000)

I. Unvollständiges Delir / Alkoholentzugssyndrom
Klinische Überwachung und Allgemeintherapie bei sehr milden Verläufen oder
Carbamazepin oder	2 Tage 4 x 200 mg, 2 Tage 3 x 200 mg, 2 Tage 2 x 200 mg p.o.
Clomethiazol oder	4 x pro Tag 2 Kapseln à 192 mg p.o., Reduktion nach Klinik
Diazepam	4-6 x 10 mg p.o. pro Tag, Reduktion um 10% pro Tag oder 3 x 20 mg im Abstand von 2 Stunden als loading dose
oder Chlordiazepoxid	4-6 x 25-50 mg pro Tag, Reduktion um 20% pro Tag oder 3 x 100 mg im Abstand von 2 Stunden als loading dose
II. Vollständiges Delir
Clomethiazol oder	4-8 x pro Tag 2 Kapseln à 192 mg p.o., Reduktion nach Klinik
Clomethiazol plus Haloperidol oder	6-8 (max. 12) x 2 Kapseln à 192 mg p.o. pro Tag 3-6 x 5-10 mg p.o. oder i.v. pro Tag
Diazepam plus Haloperidol	6 x 10 mg p.o. pro Tag 3-6 x 5-10 mg p.o. oder i.v. pro Tag
III. Lebensbedrohliches Delir (Vollständiges Delir, orale Therapie unzureichend)
Diazepam plus Haloperidol oder	120-240 mg i.v. pro Tag (kontinuierlich oder als Boli) 6 x 10 mg i.v. pro Tag
Diazepam plus Droperidol oder	120-240 mg i.v. pro Tag (kontinuierlich oder als Boli) bis 200 mg i.v. pro Tag
Midazolam plus Droperidol	bis 20 mg pro Stunde, nach Wirkung bis 200 mg i.v. pro Tag

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Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz der Empfehlung zur Diagnostik oder Therapie

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäqute, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

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